;
logo

Выберите ваш город

  • +7 (800) 700-44-08 г.Ковров, ул. Ватутина, 90
    картинка

    Аортокоронарное шунтирование лимфовенозного анастомоза

    Дата публикации

    Подписаться

    За последние годы в области хирургии лимфедемы произошел огромный прогресс, который был связан с быстрым развитием супермикрохирургических методов. Лимфовенозное шунтирование или лимфато-венулярный анастомоз – это новый метод, который требует выявления открытых, остаточных лимфатических каналов и выполнения анастомоза к венуле реципиента, тем самым обеспечивая отток лимфатической жидкости и улучшение лимфедемы пациента. В данной статье представлена краткая информация о развитии методики, а также о технических аспектах подхода и текущих результатах лечения лимфедемы после мастэктомии.

    Лимфедема – это хроническое изнурительное заболевание, которое чаще всего возникает в результате лечения рака в промышленно развитом современном мире. Хотя лимфедема, безусловно, может поражать верхние и нижние конечности, эта статья посвящена хирургическому лечению лимфедемы после лечения рака молочной железы ( Рис.1). Несколько исследований были направлены на изучение факторов риска развития синдрома лимфедемы после мастэктомии и определили, что наиболее опасными факторами риска являются диссекция подмышечных лимфатических узлов, лучевая терапия, химиотерапия и ожирение, обычно обозначаемое индексом массы тела. В то время как лимфедема, безусловно, может возникнуть даже в результате биопсии сигнального узла, о которой сообщается у 3-8% пациентов, самый большой фактор риска связан с количеством удаленных узлов. Тем не менее, риск развития лимфедемы не является застойным, а может меняться с течением времени.


    2-2.jpg

    Рис.1: Постмастэктомический синдром лимфедемы, демонстрирующий лимфедему руки после лечения рака молочной железы.


    Исторически сложилось так, что лимфедема лечилась с помощью абляционных процедур, при которых избыточный объем, состоящий из жира и жидкости, непосредственно иссекался или удалялся с помощью липосакции. Однако эти подходы далеки от физиологичности и часто являются обезображивающими и варварскими или могут привести лишь к временному улучшению. Несмотря на то, что она была впервые описана в 1960-х годах, область хирургии лимфедемы и супермикрохирургического лечения лимфедемы с помощью лимфовенозного шунтирования (LVB) или лимфатико-венулярного анастомоза (LVA) только недавно стала более распространенной и считается одним из золотых стандартов лечения лимфедемы.

    Область хирургии лимфедемы и супермикрохирургии быстро расширяется с момента ее первоначального описания, и недавние исследования продемонстрировали многообещающие результаты. Метод основан на выявлении лимфатических каналов, чаще всего с помощью визуализации с помощью индоцианинового зеленого (ICG) и флуоресцентной визуализации. Эти устройства используют инфракрасную камеру для обнаружения красителя ICG, который впитывается в лимфатические каналы. Тем не менее, существует несколько различных методов, которые используются для определения лимфатических каналов. Компьютерная томография (КТ), лимфосцинтиграфия и магнитно-резонансная лимфангиография также используются для идентификации лимфатических сосудов при подготовке ЛЖЖ.  К сожалению, эти методы визуализации использовались в ограниченных исследованиях, и использование ICG остается золотым стандартом для идентификации лимфатических сосудов.

    После того, как подходящий канал найден, необходима реципиентная вена, и используются супермикрохирургические методы для создания анастомоза между ними. Идентификация реципиентной вены, однако, представляет собой еще одну проблему для супермикрохирурга. При использовании лимфангиографии ICG лимфатические сосуды легко визуализируются; Однако вены и венулы реципиента также могут быть идентифицированы не по флуоресценции, а по тени, пересекающей лимфатические сосуды ( Рис.2 ). Другие методы, которые были описаны для локализации вен, включают ультразвуковое исследование или эхографию, которые, безусловно, могут улучшить и облегчить процедуру LVA. Тем не менее, несмотря на то, что использование дополнительных технологий визуализации для идентификации как вен, так и лимфатических сосудов для выполнения LVB может быть полезным, единственным критически важным методом визуализации, который был согласован хирургами, выполняющими операции по удалению лимфедемы большого объема, является ICG.


    3-2.jpg

    Рис.2: Лимфангиография верхней конечности индоцианиновым зеленым (ICG), демонстрирующая лимфатические каналы, абсорбировавшие ICG.

    Хирургическая техника

    После того, как сосуды были идентифицированы накожно, поиск их для выполнения фактического анастомоза также требует времени, тщательной техники и опыта. Лимфангиография ICG дает только рекомендации относительно того, где делается разрез, но локализация лимфатического сосуда и вены часто может быть утомительной. Перед выполнением разреза в планируемое место инфильтрируют местный анестетик, содержащий адреналин для гемостаза, чтобы ограничить кровотечение из дермальных краев. Дистальнее места разреза вводится изосульфан синий или лимфазурин (Covidien), который всасывается в лимфатический сосуд и позволяет визуализировать лимфатическую систему во время диссекции. В то время как визуализация синего красителя, безусловно, облегчает вскрытие, лимфатические каналы могут присутствовать и подходить для ЛВА, которая не содержит красителя ( Рис.3).


    3-3.jpg

    Рис.3: Лимфатические каналы определяются после инъекции индоцианина зеленого, которая определяет место разреза. Инъекция лиммазурина или изосульфанового синего красителя дистальнее разреза помогает идентифицировать лимфатические сосуды. Однако не все лимфатические каналы будут поглощать краситель, как показано здесь с двумя лимфатическими сосудами, примыкающими друг к другу, один с синим красителем в просвете, а другой без него. Обратите внимание на венулу реципиента, находящуюся в непосредственной близости от лимфатических сосудов.


    После того, как лимфатический сосуд и реципиентная вена идентифицированы, анастомоз представляет собой уникальную проблему для операционного микрохирурга. Хирургия лимфедемы, хотя и считается супермикрохирургией, по-прежнему опирается на основные предпосылки микрохирургии. Анастомоз между лимфатическим сосудом и венулой реципиента по-прежнему требует бережного обращения с тканями и соответствующего наложения швов с прикусами на всю толщину, следя за тем, чтобы сосуды не были задними стенками для обеспечения проходимости анастомоза. Однако, несмотря на то, что это легко достижимо в сосудах размером около 1 мм, задача становится все более сложной и сложной по мере уменьшения размеров сосудов. Было описано несколько различных подходов к выполнению анастомоза; Тем не менее, микроскопы с оптикой с большим увеличением имеют первостепенное значение для достижения успешного шунтирования в сочетании с хирургической техникой, навыками и опытом. Тем не менее, точная техника, с помощью которой выполняется анастомоз, довольно вариабельна и зависит от предпочтений и философии хирурга.

    Учитывая субмиллиметровый размер лимфатических сосудов и реципиентных вен, анастомоз представляет собой уникальную проблему. Лимфатический канал, в частности, часто меньше вены, а стенки лимфатических сосудов особенно тонкие и часто разрушаются сами по себе, что затрудняет введение иглы в просвет. Один из описанных методов использует шов, который служит стентом для идентификации просвета и поддержания его проходимости во время выполнения LVA ( Рис.4 ). Наиболее часто используемым шовным материалом является 6-0 Prolene (Ethicon Inc.) или монофиламентный шовный материал, который часто представляет собой предел того, что технически достижимо с помощью современной оптики и инструментов. В условиях, когда реципиентная вена намного больше по размеру, несоответствие размеров может быть трудно преодолеть. В этих условиях может быть выполнен анастомоз «конец в сторону», при котором лимфатический канал соединяется с реципиентной веной в ориентации «конец в сторону», а не «конец в конец». Однако, помимо несоответствия размеров, есть опасения, что венозное давление может превышать лимфатическое, что будет препятствовать дренажу лимфатической жидкости в вену. Метод стентирования также применяется для других ориентаций лимфовенозного анастомоза. Некоторые сторонники лимфатического шунтирования считают, что лимфатическая жидкость может стекать в двух направлениях; Поэтому наиболее оптимальной ориентацией будет выполнение анастомоза концом вены в сторону лимфатического канала, допускающего дренирование из проксимального и дистального отделов конечности, так называемый боковой анастомоз. Боковой анастомоз также может быть выполнен с помощью стента, или, в качестве альтернативы, швы могут быть наложены на парашют вокруг анастомоза с эквивалентными показателями успеха, что опять же позволит обеспечить двунаправленный дренаж лимфатической жидкости в венозный кровоток. Другим вариантом двунаправленного дренирования является выполнение двух сквозных анастомозов как антеградного, так и ретроградного концов лимфатического сосуда в реципиентную вену, что также позволяет дренировать как проксимальные, так и дистальные конечности и теоретически максимизирует дренаж жидкости из лимфатической системы.


    3-4.jpg

    Рис.4: Проленовый шовный материал 6-0 используется для стентирования лимфатического сосуда, чтобы убедиться, что швы имеют полную толщину и не перекрывают заднюю стенку лимфатического канала. Венула реципиента также рассекается в непосредственной близости от лимфатического сосуда.


    Как отмечалось ранее, между реципиентной веной и лимфатическим сосудом часто существует несоответствие размеров, что может создать неблагоприятный градиент давления, когда венозное давление превышает давление лимфатической системы, и может привести к отказу шунтирования. Некоторые предложили технику направления нескольких лимфатических каналов в одну вену большего калибра, которая увеличит давление лимфатических сосудов, чтобы преодолеть любую венозную гипертензию и обеспечить дренаж лимфатической жидкости в венозную систему. Так называемая техника осьминога или множественные ЛВА продемонстрировали некоторые многообещающие результаты, хотя большинство центров с большим объемом предпочитают выполнять отдельные анастомозы между одним лимфатическим каналом и веной-реципиентом либо из конца в конец, либо из стороны в сторону.

    Результаты

    В целом, результаты, полученные после LVB или LVA, продемонстрировали огромный потенциал и продемонстрировали отличные результаты. Ранние исследования, хотя и предварительные, были очень многообещающими. Koshima et al. выполнили лимфато-венулярное шунтирование у 12 пациентов и сравнили их реакцию с пациентами, которые лечились только компрессионным обертыванием, и обнаружили значительное улучшение лимфедемы пациентов со средним уменьшением окружности руки более чем на 4 см. Аналогичным образом, Чанг продемонстрировал 95% субъективное улучшение с уменьшением объема на 35% через 1 год после LVB в проспективном исследовании с участием 20 пациентов. С момента своего раннего опыта оба эксперта разработали и описали свои критерии стадирования для классификации тяжести лимфедемы, а также предоставления средств для проведения хирургического лечения и сообщили об аналогичных результатах в более крупных исследованиях.

    Более крупные последующие исследования, проведенные Chang et al., снова продемонстрировали 96% субъективный ответ, где пациенты сообщали об улучшении ощущения тяжести в пораженных конечностях, частоте инфекций и целлюлита, а также зависимости от компрессионного белья. Несмотря на подавляющее улучшение субъективных симптомов, объемные измерения показали уменьшение объема конечностей только у 74% пациентов со средним уменьшением объема на 42% через 12 месяцев. Тем не менее, общий успех операции отражен в других исследованиях, которые также продемонстрировали значительную пользу для пациентов, перенесших LVA, и, учитывая их первоначальные успехи, продолжали определять эту область, описывая новые методы и подходы к лечению лимфедемы. Одна из таких модификаций метода включала в себя различие между глубокой и поверхностной лимфатической системой, где они продемонстрировали способность выполнять ЛВА у пациентов, которые потеряли поверхностную лимфатическую систему, но сохранили глубокую систему. У пациентов с таким сценарием ЛВА все еще может быть эффективной при правильном выполнении, несмотря на фиброз и склероз поверхностных лимфатических каналов.

    Другие учреждения, выполняющие операции по удалению лимфедемы, также продемонстрировали аналогичные результаты; Однако, безусловно, количество учреждений с большими объемами и долгосрочными результатами ограничено. Исследования продемонстрировали определенный процент тромбоза или склероза шунтирования после ЛВА, что может привести к рецидивирующей лимфедеме и отеку с течением времени. Тем не менее, исследования с минимальным периодом наблюдения 1 год или дольше все же продемонстрировали многообещающие результаты, подтверждающие эффективность этого подхода для лечения лимфедемы. Это подчеркивает необходимость опыта и глубокого понимания супермикрохирургических методов, а также анатомии и физиологии лимфатической системы. После завершения анастомоза окончательный результат и улучшение симптомов пациента, очевидно, зависят от открытого анастомоза. Часто можно увидеть, как изосульфановый синий стекает в венулу реципиента, но часто бывают обстоятельства, когда краситель не визуализируется в лимфатической системе, и поэтому может быть трудно установить, является ли анастомоз открытым и функциональным ( Рис.5 ). Щадящий стрип-тест иногда может подтвердить проходимость и отток жидкости через шунтирование; однако некоторые микроскопы оснащены фильтром ICG, который позволяет обнаружить ICG, проходящий через анастомоз, чтобы подтвердить, что шунтирование является патентованным и дренируется. Независимо от того, какой метод используется, подтверждающий тест жизненно важен для обеспечения открытого анастомоза, который, очевидно, определяет успех всей операции.


    3-5.jpg

    Рис.5: Полный анастомоз, демонстрирующий дренирование красителя Lymphazurin blue в вену реципиента, подтверждающий проходимость анастомоза.

    Послеоперационное ведение

    Если шунтирование функционирует, пациенты могут заметить немедленное улучшение состояния рук после процедуры ( Рис.6 ). Пациентов, как правило, просят воздержаться от использования любых консервативных мер, таких как компрессионные рукава, обертывание, выполнение ручного лимфодренажа или использование пневматических насосов в течение 4 недель, чтобы позволить шунтам созреть. У подавляющего большинства пациентов значительно улучшается качество жизни, и они могут сократить количество времени, усилий и ресурсов, затрачиваемых на поддержание лимфедемы. Необходимость ношения компрессионных рукавов, время, затрачиваемое на терапию пневматической помпой, время, затрачиваемое на поездки и прохождение мануального лимфодренажа и массажа с терапевтами по лечению лимфедемы, а также риски инфекции - все это, как сообщается, уменьшается после LVA.


    3-6.jpg

    Рис.6: Послеоперационное фото пациента через 6 месяцев после лимфовенозного шунтирования или лимфатико-венулярного анастомоза, демонстрирующее улучшение лимфедемы. Пациент больше не носит компрессионные рукава и не заметил какого-либо увеличения размера руки с усугублением отека после операции.

    Обсуждение

    Процедура LVB или LVA является эффективной и физиологичной операцией, которая может оказать глубокое влияние на пациентов, страдающих лимфедемой, связанной с раком молочной железы. При правильном выполнении показатели успеха в минимизации заболеваемости лимфедемой и улучшении качества жизни пациентов чрезвычайно высоки и хорошо задокументированы в литературе. Однако, несмотря на то, что возможность успешного шунтирования напоминает стандартную микрохирургическую реконструкцию, операции далеко не идентичны, и опытный микрохирург с обширными навыками и опытом в реконструкции свободного лоскута не гарантирует, что можно выполнить супермикрохирургию лимфедемы. Показатели успеха являются многофакторными и отражают не только навыки, знания и опыт хирурга, но и требуют междисциплинарного подхода с привлечением сертифицированных лимфедемных терапевтов, а также технологии, позволяющей команде диагностировать и определить стадию лимфедемы пациента с помощью лимфангиографии ICG и соответствующего оборудования, инструментов и микроскопа, которые позволяют завершить операцию.

    Несмотря на то, что показатели успеха действительно эффективны в улучшении лимфедемы пациентов с помощью LVA, операция не излечивает лимфедему. Пациенты должны быть предупреждены о том, что им может потребоваться носить компрессионное белье во время полета или более напряженной деятельности. Пациенты по-прежнему должны быть осведомлены о рисках инфекции и избегать любых травм руки, которые могут ускорить ухудшение отека или целлюлита. Несмотря на исследования, демонстрирующие отсутствие повышенного риска осложнений при некоторых из этих исторических мер предосторожности, включая лабораторные исследования, манжеты для измерения артериального давления и перелеты, большинство хирургов, занимающихся лечением лимфедемы, по-прежнему сохраняют эти ограничения.

    Благодаря доказанным преимуществам процедуры LVB и LVA, некоторые даже начали выполнять лимфатический венозный анастомоз во время рассечения подмышечных впадин. Предварительные результаты продемонстрировали значительные преимущества в снижении риска развития лимфедемы. В одном исследовании, включавшем менее 50 пациентов, профилактическая ЛЖНЖ, выполненная во время диссекции подмышечных узлов, значительно снизила частоту лимфедемы с 30,4 до 4,3%, что коррелировало с меньшей объемной разницей через 3, 6, 12 и до 18 месяцев наблюдения. Полученные результаты были дополнительно подкреплены более крупными сериями и более длительным наблюдением, что еще раз подтверждает эффективность и безопасность этого подхода. Тем не менее, долгосрочная проходимость и эффективность LVB/LVA еще предстоит определить. Вопрос о том, остаются ли анастомозы явными и обеспечивают ли они постоянную пользу для пациентов, является предметом активного изучения. Несмотря на то, что профилактический метод ЛЖЖ, так называемый лимфатический микрохирургический подход к профилактическому лечению, продемонстрировал многообещающие результаты в предотвращении лимфедемы у пациентов с раком молочной железы, перенесших подмышечную диссекцию, опасения по поводу влияния на лечение рака и метастазы еще предстоит определить. Кроме того, влияние лучевой и химиотерапии на долгосрочную проходимость и эффективность профилактической ЛВА также остается неизвестным.

    В целом, эта операция оказала глубокое влияние на подавляющее большинство пациентов, которые были пролечены. Однако широкое применение этого метода все еще ограничено, и большинство операций и исследований проводятся в избранной группе специализированных учреждений с большим объемом работ по всему миру. Тем не менее, по мере роста числа специалистов, обученных проведению ЛВА, число пациентов, которые получат пользу от этой операции и достигнут некоторого облегчения от своего изнурительного состояния, также будет увеличиваться.

    Заключение

    Метод LVB или LVA является эффективной операцией и при правильном выполнении может обеспечить значительные, воспроизводимые преимущества в улучшении качества жизни пациентов, страдающих лимфедемой, связанной с раком молочной железы. Полный потенциал LVA еще предстоит определить, и необходимы дальнейшие исследования для оптимизации долгосрочных результатов и применения этой операции для лечения лимфедемы.


    Ссылка на статью: Лечение лимфедемы: шунтирование лимфовенозного анастомоза - PMC (nih.gov)

    Другие публикации
    картинка

    Технические жемчужины в лимфатической супермикрохирургии

    Лимфедема становится серьезной общественной проблемой с улучшением выживаемости при раке, поскольку болезнь неизлечима и прогрессирует по своей природе, а число выживших после рака с лимфедемой со временем увеличивается.

    картинка

    Супермикрохирургический лимфовенозный анастомоз для лечения рецидивирующей целлюлит-ассоциированной лимфедемы нижних конечностей

    Рецидивирующий целлюлит ног может повредить лимфатическую систему и привести к хронической лимфедеме

    картинка

    Супермикрохирургическое лечение лимфедемы: систематический обзор и протокол сетевого мета-анализа

    Лимфедема – это заболевание, которым страдают до 130 миллионов человек во всем мире. Она характеризуется развитием локализованного отека в результате нарушения работы лимфатической системы.

    картинка

    Суправентрикулярная тахикардия (СВТ)

    Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) - это состояние, при котором сердце внезапно начинает биться намного быстрее, чем обычно. Обычно это несерьезно, но некоторым людям может потребоваться лечение.

    Для обеспечения оптимальной работы сайта clinicalcenter.ru («Сайт») и определения предпочтений наших пользователей мы используем cookie-файлы.
    Продолжая пользоваться Сайтом, вы соглашаетесь на применение cookie-файлов для обеспечения стабильной работы Сайта и улучшения вашего пользовательского опыта.
    Вы можете удалить cookie-файлы с вашего устройства через настройки браузера. Вы также можете заблокировать сбор cookie-файлов, однако мы не исключаем, что некоторые функции Сайта могут перестать работать.

    Политика конфиденциальности