Рецидивирующий целлюлит ног может повредить лимфатическую систему и привести к хронической лимфедеме. Антибиотикотерапия назначается для профилактики целлюлита; Однако часто встречаются устойчивые к антибиотикам бактерии. Супермикрохирургический лимфовенозный анастомоз (ЛВА) может сыграть роль в прекращении порочного круга, улучшая циркуляцию лимфы. В настоящем отчете мы описали случай 40-летнего пациента мужского пола с частым целлюлитом и последующим отеком левой ноги. По данным лимфосцинтиграфии выполнена ЛВА на левой ноге (шесть анастомозов). Через год лимфедема исчезла без дальнейшего целлюлита. Лимфосцинтиграфия не выявила кожного обратного тока. Таким образом, LVA является вариантом лечения рецидивирующей целлюлит-ассоциированной лимфедемы.
Лимфедему можно разделить на первичные и вторичные заболевания. Первичная лимфедема возникает в результате аномалий развития лимфатической системы. Вторичная лимфедема вызывается повреждением нормально развитой лимфатической системы, например, у пациентов, перенесших регионарную диссекцию лимфатических узлов или лучевую терапию.
В 99% случаев у взрослых причиной лимфедемы будут вторичные причины. Целлюлит может вызывать дилатацию и отечные изменения в прилегающих лимфатических сосудах кожи. После необратимого повреждения лимфатических протоков лимфедема может быть неизлечима с помощью только внутривенных антибиотиков или консервативной терапии. Кроме того, применение антибиотиков может сделать пациента еще более восприимчивым к рецидивирующему целлюлиту.
Лимфатическая микрохирургия является фундаментальной концепцией в лечении микроваскулярного анастомоза для обхода блокировки лимфотока в вену. Лимфатическая микрохирургия достигла многообещающих результатов в лечении первичной или вторичной лимфедемы. Лимфатическая микрохирургия в дальнейшем развилась в супермикрохирургическую технику, в которой используются высокочувствительные микрохирургические инструменты для выполнения небольших анастомозов (диапазон 0,3-0,8 мм) под операционным микроскопом.
Поскольку эффективный лимфодренаж играет решающую роль в предотвращении целлюлита, для лечения целлюлит-ассоциированной лимфедемы следует рассмотреть возможность физиологического восстановления тока лимфатической жидкости с помощью супермикрохирургического лимфовенозного анастомоза (ЛВА).10 В настоящем отчете мы описали случай лимфедемы нижних конечностей, ассоциированной с рецидивирующим целлюлитом. ЛВА выполняли по поводу отечной ноги. Лимфосцинтиграфия после лечения показала, что симптомы лимфедемы улучшаются с разрешением кожного обратного тока.
Наблюдательный совет Тайбэйского госпиталя для ветеранов не требует одобрения отчетов о случаях заболевания. Данный пациент предоставил письменное информированное согласие на сообщение подробностей своего случая и визуализационных исследований.
Клинический случай
У 40-летнего мужчины появился отек левой ноги. По словам пациентки, в течение 2 лет до обращения возникло несколько эпизодов целлюлита. После этого пациент отметил, что его левая нога постепенно становилась отечной, когда он долго стоял. Отек снимался тем, что пациент ложился и поднимал ногу. Его симптомы включали тяжесть в левой ноге, периодическое покалывание и неудобство при ношении ботинок. Физикальное обследование показало точечный отек левой ноги с увеличенной окружностью по сравнению с правой ногой. Кожных язв не было отмечено. Результаты анализа крови не показали каких-либо нарушений в работе сердца, печени или почек. Первичное обследование сосудов (дуплексное УЗИ, фотоплетизмография) исключало тромбоз глубоких вен; Однако была отмечена клапанная недостаточность двусторонних ног. Магнитно-резонансная томография показала диффузные отечные изменения подкожной клетчатки без опухолевого роста или сосудистых мальформаций. Лимфосцинтиграфия показала открытый лимфодренаж над двусторонними нижними конечностями через 10 минут после инъекции 99m-технеция фитата в пространство первого пальца стопы (Рис 1, слева). Тем не менее, через 2 часа над левой ногой был отмечен кожный обратный ток (Рис 1, справа). Международное общество лимфологов диагностировало лимфедему 1 стадии. В связи с тем, что частые целлюлиты возникали, несмотря на продолжение антибиотикотерапии, а также в связи с тем, что при лимфосцинтиграфии наблюдалось явное подтекание лимфы через левую ногу, мы проводили ЛВА под местной анестезией, чтобы улучшить циркуляцию лимфы и предотвратить целлюлит. Индоцианиновый зеленый (ICG) вводили в 10 местах, ∼0,1 мл на участок, вокруг медиальной стороны левой лодыжки. Функциональные поверхностные лимфатические сосуды идентифицировали с помощью флуоресцентной камеры ICG (Moller 3-1000; Möller-Wedel Optical GmbH, Ведель, Германия). Для анастомоза использовали подкожную венулу или небольшую коллатеральную ветвь поверхностной вены (<0,8 мм). На левой ноге было выполнено шесть ЛВА с использованием нейлонового шва 11-0. Пример сквозного LVA показан в Рис 2. В послеоперационном периоде назначали пероральный антибиотик (амоксициллин/клавуланат [Аугментин]) в течение 3 дней для предотвращения инфекции в области хирургического вмешательства. 6-дюймовый. На 6 месяцев накладывался эластичный бинт короткого растяжения. Отечность левой ноги постепенно улучшалась. Пациентка осталась довольна результатом во время наблюдения. Обхват измеряли на расстоянии 10, 15, 20 и 25 см от нижней границы коленной чашечки. Расчетный предоперационный объем ног (Рис 3, слева) по формуле усеченного конуса было 2640 см3. Послеоперационный объем составил 2140 см3 (Рис 3, справа). Лимфосцинтиграфия через 1 год показала полное разрешение кожного обратного тока в левой ноге через 10 минут (Рис 4, слева) и через 4 часа (Рис 4, справа).
Рис 1: Правильно Лимфосцинтиграфия нижних конечностей за 10 минут до операции. Налево Лимфосцинтиграфия нижних конечностей за 2 часа до операции (стрелка указывает на кожный обратный ток над левой ногой).
Рис 2: Лимфовенозный анастомоз выполняется над левой нижней конечностью (стрелка указывает на вену; стрелка, лимфатический сосуд; звездочка, анастомоз).
Рис 3: Правильно Предоперационный вид двусторонних нижних конечностей. Налево Послеоперационный вид двусторонних нижних конечностей через год. Обхват измеряли на 10, 15, 20 и 25 см ниже нижней границы коленной чашечки.
Рис 4: Правильно Лимфосцинтиграфия нижних конечностей через 10 минут после операции. Налево Лимфосцинтиграфия нижних конечностей через 4 часа после операции.
Обсуждение
Целлюлит ног – это распространенная инфекция кожи и подкожной клетчатки, которая рецидивирует у ≤50% пациентов. Со и др. показал, что нарушения оттока лимфы тесно связаны с целлюлитом нижних конечностей. De Godoy et al Выявлены значительные лимфатические нарушения у >70% этих пациентов с эпизодами рожистого воспаления. Рецидивирующий целлюлит может привести к прогрессирующему поражению лимфатической системы. Было признано, что другие типы травм, такие как тупая травма или проникающая травма, несут гораздо более низкий риск лимфедемы. У нашего пациента в анамнезе не было травм нижних конечностей или злокачественных новообразований, а были только эпизоды целлюлита. Сосуществование целлюлита и лимфангита является возможным объяснением подтекания лимфы. Еще одной причиной могло стать появление отека. Вторичная лимфедема после лимфаденэктомии и/или облучения обычно начинается через 12-18 месяцев после повреждения лимфатического сосуда. Отек, образующийся сразу после травмы конечности, несовместим с возникновением лимфедемы.
Компрессионная терапия играет важную роль в лечении хронических отеков ног. Однако у нашего пациента была плохая компенсативная терапия. Кроме того, лечение антибиотиками не может предотвратить повреждение лимфатических сосудов после инфекции или воспаления. Тем не менее, было показано, что LVA полезна для лечения рецидивирующей целлюлит-ассоциированной лимфедемы.
LVA была впервые представлена в 1960-х годах и постепенно была признана в качестве метода лечения лимфедемы. Кошима и др. сообщили, что LVA может улучшить лимфедему, направляя лимфатическую жидкость из лимфатических собирающих сосудов в вену. Чанг и др. показали, что LVA более эффективна в снижении тяжести лимфедемы на ранней стадии, чем на поздней стадии. Тем не менее, выполнение ЛВА в нижней конечности остается сложной задачей по нескольким причинам, в том числе из-за того, что она расположена ниже, чем у сердца, из-за наличия утолщенного и/или фиброзного подкожно-жирового слоя в отечных областях и из-за трудностей с получением оптимизированных венул. Роль LVA в лечении умеренной и тяжелой лимфедемы остается спорной из-за функциональной недостаточности лимфатической системы.
Успех LVA зависит от нескольких факторов, в том числе от подходящих лимфатических сосудов и вен с учетом размера, расположения, функции и направления потока. Янг и др. сообщили, что размер и сравнительное несоответствие между лимфатическим сосудом и веной являются определяющими факторами для правильного выбора конфигурации анастомоза при ЛВА. Кроме того, однако, результаты LVA будут зависеть от опыта, хирургических навыков и предпочтений каждого хирурга, потому что доля выполняемых анастомозных конфигураций может варьироваться у разных хирургов. Интраоперационные соображения, необходимые для минимизации риска тромбоза анастомоза, заключаются в создании анастомозов в непосредственной близости от венозных клапанов.
Успех LVA в предотвращении целлюлита и облегчении лимфедемы у нашего пациента можно объяснить несколькими факторами. Первым фактором было раннее вмешательство, основанное на точном визуализирующем исследовании. Интраоперационная ИКГ важна для поверхностного лимфатического картирования. Во-вторых, наблюдались остаточные поверхностные функциональные лимфатические сосуды, что указывало на открытый лимфатический просвет и лимфатический отток из лимфатического просвета. В-третьих, целлюлит-ассоциированная лимфедема была локализована, а не диффузирована. В-четвертых, было выполнено достаточное количество LVA. Эти факторы важны для восстановления лимфотока в кровообращение и значительного снижения заболеваемости целлюлитом.
Выводы
Для нашего пациента супермикрохирургическая ЛВА оказалась эффективной не только для купирования клинических симптомов, связанных с лимфедемой, но и для профилактики целлюлита. LVA является вариантом лечения рецидивирующей целлюлит-ассоциированной лимфедемы.Ссылка на статью: Supermicrosurgical lymphovenous anastomosis for the treatment of recurrent cellulitis-associated lymphedema in the lower limb - PMC (nih.gov)
