Лимфедема становится серьезной общественной проблемой с улучшением выживаемости при раке, поскольку болезнь неизлечима и прогрессирует по своей природе, а число выживших после рака с лимфедемой со временем увеличивается. При прогрессирующей лимфедеме рекомендуется хирургическое лечение, особенно когда консервативная терапия неэффективна. Среди различных операций по удалению лимфедемы супермикрохирургический лимфатико-венулярный анастомоз (ЛВА) становится все более популярным благодаря своей эффективности и наименее инвазивности. В хирургии LVA есть много технических тонкостей и подводных камней. При предоперационном обследовании рекомендуется проводить зеленую лимфографию с индоцианином для определения показаний и мест разрезов. Интраоперационно полезны метод внутрисосудистого стентирования, маневр временной лимфатической экспансии, ретракции с вращением поля и несколько методов навигации. Наиболее важным послеоперационным уходом является немедленная компрессия после операции LVA. Компрессия имеет решающее значение для поддержания лимфатического давления выше, чем венозного, обеспечивая непрерывный ток лимфо-венозного шунтирования. Этими техническими жемчужинами следует поделиться с хирургами, занимающимися лимфедемой, для лучшего лечения лимфедемы.
Знакомство
Лимфедема является отечным заболеванием из-за нарушения циркуляции лимфы и может быть разделена на первичную и вторичную лимфедему. Первичная лимфедема – это лимфедема, отличная от вторичной лимфедемы, включая генетические нарушения, такие как болезнь Милроя. Вторичная лимфедема развивается после повреждения лимфатической системы в результате травмы, рассечения лимфатических узлов, инфекции и облучения. С повышением выживаемости при раке все большее число людей, выживших после рака, страдают от лимфедемы. Поскольку лимфедема неизлечима и прогрессирует по своей природе, лечение лимфедемы становится серьезной проблемой общественного здравоохранения, требующей решения.
Лечение лимфедемы
Консервативные методы лечения являются основой лечения лимфедемы. Наиболее важной консервативной терапией является компрессионное лечение повязкой или одеждой. При наложении повязки следует учитывать градиент давления. Поэтому правильная перевязка требует специальной подготовки. Одежда, предназначенная для лечения лимфедемы, рекомендуется в большинстве случаев лимфедемы. Другие консервативные методы лечения включают уход за кожей, соответствующие упражнения под компрессионной терапией и мануальный лимфодренаж.
Даже при строгом консервативном лечении большинство случаев лимфедемы нижних конечностей и некоторых случаев лимфедемы верхних конечностей невозможно контролировать, чтобы остановить прогрессирование заболевания. Для таких прогрессирующих трудноизлечимых лимфедем рефрактерных консервативных методов лечения рассматриваются хирургические вмешательства.
Операции при лимфедеме
Хирургические методы лечения лимфедемы в основном подразделяются на хирургию уменьшения объема тела и физиологическую реконструктивную хирургию. Операция по уменьшению объема направлена на непосредственное уменьшение объема за счет удаления лимфедематозной ткани; Применяется хирургическая резекция и липосакция. Физиологическая реконструктивная хирургия включает лимфолимфатическое шунтирование, лимфовенозное шунтирование и пересадку лимфатической ткани. Среди различных операций по удалению лимфедемы супермикрохирургический лимфатико-венулярный анастомоз (ЛВА) является наименее инвазивной операцией, эффективной при прогрессирующей лимфедеме .
Лимфатико-венулярный анастомоз (ЛВА)
Операция LVA – это разновидность лимфовенозного шунтирования, при которой лимфатический сосуд анастомозируется на близлежащую венулу или маленькую вену. При других операциях лимфовенозного шунтирования лимфатический сосуд или узел вставляется в вену или прикрепляется к ней, а ткани, отличные от эндотелия, подвергаются воздействию венозной крови, что приводит к образованию тромба; Частота тромбозов высокая, и даже сообщалось о тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. С другой стороны, лимфатический сосуд анастомозируется в вену методом коаптации «интима-интима» при супермикрохирургической ЛВА. Просвет места анастомоза покрыт эндотелием, который предотвращает тромбоз даже при контакте венозной крови с местом анастомоза. ЛВА может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией через небольшой разрез кожи, и о серьезных послеоперационных осложнениях не сообщается.
Несмотря на то, что LVA позволяет использовать минимально инвазивные хирургические методы лечения, эффективные при рефрактерно-компрессионной прогрессирующей лимфедеме, требуется сложная микрохирургическая техника, называемая супермикрохирургией. Супермикрохирургия – это микрохирургический метод манипулирования сосудами диаметром 0,5 мм и менее, в то время как традиционная микрохирургия имеет дело с сосудами диаметром 1-2 мм. Супермикрохирург должен овладеть ощущением кончика иглы размером 50 микрон для надежного наложения швов. Понимание физиологии, патофизиологии и механизма лимфедемы и ЛВА также является ключом к успешному лечению лимфедемы с соответствующим периоперационным ведением.
Предоперационное ведение
Предоперационная оценка лимфотока имеет решающее значение для хирургического показания и выбора мест разреза. Лимфография индоцианиновым зеленым (ICG) является наиболее полезным методом визуализации для циркуляции лимфы. Флуоресцентные изображения ближнего инфракрасного диапазона получаются после внутрикожной или подкожной инъекции ICG в 2 фазы; при наблюдении ранней транзиторной фазы сразу после инъекции ИКГ и при наблюдении поздней фазы плато через 2-72 часа после инъекции. Эта двухфазная ICG-лимография называется динамической ICG-лимфографией. Результаты лимфографии ICG классифицируются на линейные, сетчатые, всплески, звездную пыль и диффузные паттерны (Рисунок 1). В переходной фазе наблюдаются линейные и/или ретикулярные паттерны. В фазе плато наблюдаются линейные, всплески, звездная пыль и/или диффузные паттерны. Линейный рисунок является нормальной находкой, представляющей собой скопление потоков лимфатических сосудов. Другие паттерны представляют собой аномальные результаты, называемые кожным обратным током (DB). По данным динамической ИКГ лимфографии определяется патофизиологическая стадия и рекомендуемые участки ЛВА.
Рисунок 1: Результаты зеленой лимфографии индоцианина. Нормальные результаты лимфографии являются линейными, в то время как аномальные результаты - сетчатыми, всплесками, звездной пылью и диффузными паттернами.
На основании видимости линейного паттерна и удлинения паттернов БД определяется стадия ИЦГ-лимфографии (Таблица 1). Стадия ИЦГ состоит из стадии 0 (отсутствие лимфедемы), стадии I (субклиническая лимфедема), стадии II (ранняя лимфедема) и стадии III/IV/V (прогрессирующая лимфедема). ЛВА хорошо рекомендуется при лимфедеме стадии II/III/IV МКГ. LVA рассматривается в качестве профилактического лечения субклинической лимфедемы I стадии; LVA снижают риск прогрессирования субклинической лимфедемы с 40% до 0-5%. ЛВА может быть выполнена при лимфедеме V стадии, но вероятность успеха в уменьшении лимфедематозного объема составляет 30-50%. Васкуляризированный перенос лимфатических узлов рекомендован при лимфедеме V стадии.
Таблица 1.
Стадия лимфографии ICG
|
Сцена |
Результаты лимфографии ICG |
|
Этап 0 |
Только линейный шаблон (без шаблона DB) |
|
I этап |
Линейный узор + Всплеск* |
|
II этап |
Линейный узор + узор «Звездная пыль» (1 регион)** |
|
III этап |
Линейный узор + узор «Звездная пыль» (2 региона)** |
|
Этап IV |
Линейный узор + узор «Звездная пыль» (3 региона)** |
|
Этап V |
Звездная пыль и/или диффузный паттерн (без линейного паттерна) |
* Рисунок брызг обычно виден в области подмышечной впадины/паха. Верхняя/нижняя конечность делится на 3 области; плечо/бедро, предплечье/голень и кисть/стопа. DB: кожный обратный ток; ICG: индоцианиновый зеленый. **
Что касается хирургических участков для ЛВА, то наиболее рекомендуемой является область перекрытия. В перекрывающихся регионах линейная картина наблюдается в переходной фазе, а модель DB — в фазе плато. Лимфатические сосуды в перекрывающихся областях поражены легким и умеренным склеротическим склерозом, которые должны быть спасены с помощью ЛВА, и обычно имеют высокий лимфоток. При использовании лимфатических сосудов в перекрывающихся областях можно ожидать эффективного шунтирования. Лимфатические сосуды по линейному рисунку представляют собой интактные лимфотоки, которые должны быть сохранены и не рекомендованы при ЛВА. Лимфатические сосуды диффузного типа, как правило, сильно склеротичны, не подходят для ЛВА.
Различные методики лимфатической супермикрохирургии
Поскольку лимфатические сосуды, используемые при ЛВА, имеют наружный диаметр примерно 0,3-0,5 мм, для проведения безопасной ЛВА необходима супермикрохирургия. Для решения этой технической задачи можно использовать различные методы. Нейлоновая нить может быть использована в качестве стента для сохранения просвета сосудов открытым во время анастомоза; метод внутрисосудистого стентирования (IVaS). При методе IVaS для ЛВА в лимфатический сосуд вводится нейлоновая нить длиной от 3-0 до 7-0 миллиметров. Метод IVaS доступен для всех конфигураций анастомоза; анастомозы «конец в конец» (EE), «конец в бок» (ES), «из стороны в конец» (SE) и «из стороны в сторону». Ретракторы для кожи в различных направлениях полезны для фиксации операционного поля для лучшего обзора; Втягивание вверх полезно для выполнения ЛВА в медиальном аспекте конечности.
При СЭ или СС анастомозе для облегчения лимфотомии полезен маневр временной лимфатической экспансии (ТЛЭ). Наиболее сложной процедурой при СЭ или СС ЛВА является лимфотомия, создание окна на боковой стенке лимфатического сосуда. Маневр TLE, спазмы проксимальных временных лимфатических сосудов и массаж дистальных отделов конечностей, расширяет лимфатический сосуд, делая лаймфотомию проще и безопаснее. ТЛЭ также полезна для оценки тяжести лимфосклероза. Когда лимфатический сосуд расширяется с помощью маневра TLE, он менее склеротичен и подходит для СЭ или СС анастомоза. Парашютная техника, развязанный непрерывный шов, помогает выполнить безопасный СЭ и СС анастомоз.
Иногда «один» лимфатический сосуд показывает 2 и более просвета внутри, что подтверждается после пересечения сосуда. Это чаще наблюдается в случаях с лимфангитом в анамнезе и представляет собой присоединение нескольких лимфатических сосудов из-за воспалительной адгезии. Эти просветы могут быть изменены на один люмен путем изменения стенки сосудов, похожей на перегородку; Методика моноканализации. Моноканализация облегчает анастомоз при значительно меньшем расхождении диаметра с реципиентной веной; В большинстве случаев вена крупнее.
Непрерывный лимфоток в веноз является залогом длительной проходимости ЛВА. Есть 2 важных момента; профилактика венозного рефлюкса и усиление лимфотока в одну реципиентную вену. Для предотвращения венозного рефлюкса в место наложения анастомоза полезны вальвулопластика, неовальвулопластика, пластика венозных ветвей и клапаносодержащая венозная пластика. Для увеличения лимфотока в реципиентную вену важна концепция «несколько в одном» (MIO); Множественные токи лимфы обходятся в одну вену. В концепции MIO важную роль играет использование всех анастомотических конфигураций. Лямбда-анастомоз позволяет осуществлять как проксимальный, так и дистальный лимфоток в одной вене, при этом выполняется проксимальный ЭС и дистальный ЭЭ анастомозы. Последовательный анастомоз отводит множество лимфатических потоков в одну вену с использованием анастомозов СС. Другие комбинации анастомоза включают множественные SE-анастомозы, звездчатые анастомозы и лестничные анастомозы.
Послеоперационное ведение
Немедленная послеоперационная компрессия сохраняет места анастомоза открытыми, с непрерывным током лимфы в вены через анастомозы. В лимфедематозной конечности лимфатическая система закрыта; обструкция в проксимальной области. При сдавливании конечности лимфатическое давление становится выше. С другой стороны, венозная система открыта, и венозное давление остается постоянным при сжатии. Таким образом, послеоперационная компрессия повышает только лимфатическое давление, что приводит к градиенту давления от лимфы к венам и непрерывному лимфотоку через анастомоз. При других микрохирургических или супермикрохирургических сосудистых анастомозах следует избегать компрессии. Тем не менее, послеоперационная компрессия должна быть возобновлена сразу после операции в хирургии LVA.
Выводы
Супермикрохирургическая LVA – это минимально инвазивное хирургическое лечение, эффективное при прогрессирующей лимфедеме. Лимфография ICG полезна для учета показаний и мест разрезов кожи ЛВА. Различные техники помогают хирургу выполнить эту сложную супермикрохирургическую операцию. Для достижения лучших клинических результатов рекомендуется немедленная послеоперационная компрессия.
Ссылка на статью: Технические жемчужины в лимфатической супермикрохирургии - PMC (nih.gov)
